REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA
Fitiavana-Fahafahana-Fandrosoana	
	
MINISTERE DES FINANCES
ET DU BUDGET		CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION	
SECRETARIAT GENERAL		ATTRIBUTION :	DATE REMISE :
	
DIRECTION GENERALE DES DOUANES				
		SORTIE SECTION :	SECRETARIAT :	

DEMANDE DE FRANCHISE  
A L’OCCASION D’UN CHANGEMENT DE RESIDENCE
(Article 240 du Code des Douanes)
DEMANDEUR :
Nom et Prénom :…………………………………………………………………………………………………….
Adresse à Madagascar :……………………………………………………………………………………………...
Numéro et date du passeport :……………………………………………………………………………………….
Date de la dernière sortie :……………………….Date de la dernière entrée :……………………………………..
Adresse précédente :……..………………………………………………………………………………………….
Profession exercée à l’extérieur :……………………………………………………………………………………
Téléphone :………………………………………………………………………………………………………….
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EFFETS ET OBJETS PERSONNELS (*)
	Je certifie que les objets repris à l’inventaire, ci-joint, et dont je sollicite l’admission en franchise, sont ma propriété depuis au moins six (6) mois et sont bien destinés à mon usage personnel.
- Effets vestimentaires / chaussures		- Télévision		 - Congélateur / réfrigérateur  		
						
- Linge de maison		- Magnétoscope		 - Appareils électroménagers		
						
- Ordinateur personnel		- Meubles		- Outillages non professionnels         		
				         		
- Appareil photo/Camera		- Jouets		 - Autres (à préciser) : …………		
  				………………………………….		
- cd/ cassettes/ livres		- Cuisinière		………………………………….            		
  				…………………………………       		
- Vaisselles		- Machine à laver 		 …………………………………		
				………………………………….		
- Chaîne HIFI				 ………………………….		
(*) Cocher les cases correspondantes
 VEHICULES
	Je sollicite l’admission en franchise du véhicule de tourisme dont les caractéristiques sont indiquées ci-dessous :
Marque :…………………………………………………..acquis le ……………………………….
Nombre de places :………………………………………..
Numéro de châssis :……………………………………….
Numéro du moteur :……………………………………….
Numéro et pays d’immatriculation :………………………………………………………………….
	Je certifie que ce véhicule est importé au titre de la réglementation concernant les changements de résidence ;
-	qu’il m’appartient depuis au moins douze mois à la date où j’ai quitté définitivement mon domicile à l’étranger;
-	qu’il est le seul pour lequel je demande le bénéfice de la franchise douanière ;
-	que ce véhicule a été soumis aux droits et taxes d’importation exigibles du pays de provenance.
Je m’engage à ne pas céder à titre gratuit ou onéreux les effets et objets ainsi que le véhicule concernés par la présente demande pendant un délai de trois ans sans avoir acquitté les droits et taxes en vigueur au moment de la cession. Ce délai étant compté à partir de la déclaration d’importation.	
Fait à …………………………le………………………
Signature

DOCUMENTS JUSTIFICATIFS :(Préciser original / copie)

Type de document	Original	Copie	
-Passeport (pays, type et numéro) : ……………………………………………………..………			
-Titre de séjour visé par :………………………………………………………………………..			
-Certificat de déménagement visé par :……………………………………………….…………			
-Certificat de changement de domicile visé par :………………………………..………………			
-Liste de colisage visée par :…………………………………………………………..…			
-Lettres de Transports  (BL, LTA, Avis d’arrivée, dépôt voyageur,….) :………………………………………………........................................................			
-Certificat de résidence à Madagascar			
-Carte grise 			
-Ancienne carte grise ou Attestation d’assurance			
-Facture JIRAMA :			
- Autres (à préciser) : ……………………………………………………………………………..			
-			

BUREAU DE DEDOUANEMENT :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

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  CIBLAGE RESUS   …………………………………………………. du…………………….